2019年10月18日    星期五
 

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陕西省房屋建筑和市政基础设施工程施工招标资格预审文件

 来源:法律法规 浏览:826 zhengda 发布人:管理员

 

陕西省房屋建筑和市政基础设施工程

施工招标资格预审文件(示范文本)

                   施工招标

资格预审文件

标段编号:

招 标 人:                          

代理机构:____________________________

    期:____________________________


第一章 资格预审公告

             

 


第二章 投标申请人须知

 

投标申请人须知前附表

条款号

条 款 名 称

          

1.1.2

招标人

名称:____________

地址:____________

联系人:_____________

电话:_____________

基本账户:________________

1.1.3

招标代理机构

名称:______________

地址:_______________

联系人:____________

电话:_______________

1.1.4

项目名称

______________________________

1.1.5

建设地点

_________________________________

1.2.1

资金来源

______________________

1.2.2

资金落实情况

______________________

1.3.1

招标范围

_________________________

1.3.2

计划工期

计划工期:           日历天

计划开工日期:        _________

计划竣工日期:        __________

1.3.3

质量要求

1.4.1

投标申请人资质条件、能力和信誉

资质条件:______________________

财务要求:______________________

业绩要求:________________________

信誉要求:_________________________

项目经理(建造师)资格:      专业    (含以上级)注册建造师执业资格和有效的安全生产考核合格证书,且无在建项目、无不良记录

1.4.2

是否接受联合体资格预审申请

____不接受

_____接受

2.2.1

投标申请人要求澄清

资格预审文件的截止时间

提交资格预审申请文件截止时间2日前

2.2.2

招标人澄清

资格预审文件的截止时间

提交资格预审申请文件截止时间3日前

2.3.1

招标人修改

资格预审文件的截止时间

提交资格预审申请文件截止时间3日前

3.3.2

答疑

网上统一进行

3.1.1

投标申请人需补充的其他材料

3.2.4

近年财务状况的年份要求

___

_________起,至__________止。

___

3.2.5

近年完成的类似项目的

年份要求

___

__________起,至___________止。

___

3.2.7

近年发生的诉讼及仲裁情况的年份要求

___

__________起,至____________止。

____

3.3.2

纸质资格预审申请文件副本份数

  ___

3.3.3

纸质资格预审申请文件的装订要求

胶印合成方式装订,装订应牢固、不易拆散和换页,活页装订的申请文件无效

4.1.2

封套上写明

投标申请人名称:

招标人名称:

       (标段名称)     标段施工招标资格预审申请文件在                        分前不得开启

4.3.1

申请文件提交截止时间

                       

4.3.2

递交资格预审申请文件的地点

4.3.3

是否退还资格预审申请文件

____

_____

5.1.2

资格审查委员会人数

资格审查委员会构成:   人,其中招标人代表   人(限招标人在职人员,且应当具备评标专家的相应的或者类似的条件),专家    人;

5.2

资格审查方法

___________________________

6.1

资格预审结果的通知时间

____________

6.3

资格预审结果的确认时间

______________

10.1

电子资格预审申请文件编制要求

10.2

其他注意事项

投标申请人应及时下载资格预审文件、澄清或修改文件以及答疑等相关文件,在提交资格预审申请文件截止时间前必须上传资格预审申请文件;开资审标时需携带制作文件时使用的加密锁(CA锁),以便对上传的文件进行解密,因投标申请人原因造成上传文件无法解密的,按无效处理。


 

1. 总则

1.1 项目概况

1.1.1根据《中华人民共和国招标投标法》等有关法律、法规和规章的规定,本招标项目已具备招标条件,现进行公开招标,特邀请有兴趣承担本标段的申请人提出资格预审申请。

1.1.2 本招标项目招标人:见本须知前附表。

1.1.3 本标段招标代理机构:见本须知前附表。

1.1.4 本招标项目名称:见本须知前附表。

1.1.5 本标段建设地点:见本须知前附表。

1.2 资金来源和落实情况

1.2.1 本招标项目的资金来源:见本须知前附表。

1.2.2 本招标项目的资金落实情况:见本须知前附表。

1.3 招标范围、计划工期和质量要求

1.3.1 本次招标范围:见本须知前附表。

1.3.2 本标段的计划工期:见本须知前附表。

1.3.3 本标段的质量要求:见本须知前附表。

1.4投标申请人资格要求

1.4.1投标申请人应具备承担本标段施工的资质条件、能力和信誉。

1)资质条件:见本须知前附表;

2)财务要求:见本须知前附表;

3)业绩要求:见本须知前附表;

4)信誉要求:见本须知前附表;

5)项目经理资格:见本须知前附表;

6)其他要求:见本须知前附表。

1.4.2投标申请人须知前附表规定接受联合体申请资格预审的,联合体申请人除应符合本章第1.4.1项和本须知前附表的要求外,还应遵守以下规定:

1)联合体各方必须按资格预审文件提供的格式签订联合体协议书,明确联合体牵头人和各方的权利义务;

2)由同一专业的单位组成的联合体,按照资质等级较低的单位确定资质等级;

3)通过资格预审的联合体,其各方组成结构或职责,以及财务能力、信誉情况等资格条件不得改变;

4)联合体各方不得再以自己名义单独或加入其他联合体在同一标段中参加资格 预审。

1.4.3 投标申请人不得存在下列情形之一:

1)为招标人不具有独立法人资格的附属机构(单位);

2)为本标段前期准备提供设计或咨询服务的,但设计施工总承包的除外;

3)为本标段的监理人;

4)为本标段的代建人;

5)为本标段提供招标代理服务的;

6)与本标段的监理人或代建人或招标代理机构同为一个法定代表人的;

7)与本标段的监理人或代建人或招标代理机构相互控股或参股的;

8)与本标段的监理人或代建人或招标代理机构相互任职或工作的;

9)投标申请人负责人为同一人或者存在控股、管理关系的不同单位的;

10)被责令停业的;

11)被暂停或取消投标资格的;

12)财产被接管或冻结的;

13)在最近三年内有骗取中标或严重违约或重大工程质量问题的。

1.5 语言文字

除专用术语外,来往文件均使用中文。必要时专用术语应附有中文注释。

1.6 费用承担

投标申请人准备和参加资格预审发生的费用自理。

2. 资格预审文件

2.1 资格预审文件的组成

2.1.1 本次资格预审文件包括资格预审公告、申请人须知、资格审查办法、资格预审申请文件格式,以及根据本章第2.2款对资格预审文件的澄清和第2.3款对资格预审文件的修改。

2.1.2 当资格预审文件、资格预审文件的澄清或修改等在同一内容的表述上不一致时,以网上最后发出的文件为准。

2.2 资格预审文件的澄清

2.2.1 投标申请人应仔细阅读和检查资格预审文件的全部内容。如有疑问,应在投标申请人须知前附表规定的时间前通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”,要求招标人对资格预审文件进行澄清。

2.2.2 招标人应在投标申请人须知前附表规定的时间前,通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”进行统一澄清,但不指明澄清问题的来源。

2.3 资格预审文件的修改

2.3.1 在投标申请人须知前附表规定的时间前,招标人可以通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”对资格预审文件进行修改。在投标申请人须知前附表规定的时间后修改资格预审文件的,招标人应相应顺延申请截止时间。

3. 资格预审申请文件的编制要求

3.1 资格预审申请文件的组成

3.1.1 资格预审申请文件应包括下列内容:

1)资格预审申请函;

2)法定代表人身份证明或附有法定代表人身份证明的授权委托书;

3)联合体协议书;

4)申请人基本情况表;

5)近年财务状况表;

6)近年完成的类似项目情况表;

7)正在施工和新承接的项目情况表;

8)近年发生的诉讼及仲裁情况;

9)其他材料:见申请人须知前附表。

3.1.2投标申请人须知前附表规定不接受联合体资格预审申请的或申请人没有组成联合体的,资格预审申请文件不包括本章第3.1.13)目所指的联合体协议书。

3.2 资格预审申请文件的编制要求

3.2.1 资格预审申请文件应按第四章“资格预审申请文件格式” 通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”进行编写,如有必要,可以增加附页,并作为资格预审申请文件的组成部分。投标申请人须知前附表规定接受联合体资格预审申请的,本章第3.2.3项至第3.2.7项规定的表格和资料应包括联合体各方相关情况。

3.2.2 法定代表人授权委托书必须由法定代表人签署。

3.2.3  “申请人基本情况表”应附申请人营业执照副本及其年检合格的证明材料、资质证书副本和安全生产许可证等材料的复印件或扫描件。

3.2.4  “近年财务状况表”应附经会计师事务所或审计机构审计的财务会计报表,包括资产负债表、现金流量表、利润表和财务情况说明书的复印件或扫描件,具体年份要求见申请人须知前附表。

3.2.5  “近年完成的类似项目情况表”应附中标通知书或合同协议书或工程接收证书(工程竣工验收证书)的复印件或扫描件,具体年份要求见申请人须知前附表。每张表格只填写一个项目,并标明序号。

3.2.6  “正在施工和新承接的项目情况表”应附中标通知书或合同协议书复印件或扫描件。每张表格只填写一个项目,并标明序号。

3.2.7  “近年发生的诉讼及仲裁情况”应说明相关情况,并附法院或仲裁机构作出的判决、裁决等有关法律文书复印件或扫描件,具体年份要求见申请人须知前附表。

3.2.8其他说明

3.2.8.1标书中要求重复上传的扫描件只需在附件中添加一次,并在标书中做说明。

3.2.8.2企业信息库中有的扫描件不必再在标书中添加,但需说明某某文件见企业信息库某某部分。

3.3 纸质资格预审申请文件的装订、签字

3.3.1投标申请人应按本章第3.1款和第3.2款的要求,通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”,编制完整的资质资格预审申请文件,用不褪色的材料书写或打印,并由投标申请人的法定代表人或其委托代理人签字或盖单位章。资格预审申请文件中的任何改动之处应加盖单位章或由投标申请人的法定代表人或其委托代理人签字确认。签字或盖章的具体要求见投标申请人须知前附表。

3.3.2 纸质资格预审申请文件正本一份,副本份数见申请人须知前附表。正本和副本的封面上应清楚地标记“正本”或“副本”字样。当正本和副本不一致时,以正本为准。

3.3.3 纸质资格预审申请文件正本与副本应分别装订成册,并编制目录,具体装订要求见申请人须知前附表。

4. 资格预审申请文件的递交

4.1 资格预审申请文件的密封和标识

4.1.1纸质资格预审申请文件的正本与副本应分开包装,加贴封条,并在封套的封口处加盖申请人单位章。

4.1.2 在纸质资格预审申请文件的封套上应清楚地标记“正本”或“副本”字样,封套还应写明的其他内容见申请人须知前附表。

4.1.3 未按本章第4.1.1项或第4.1.2项要求密封和加写标记的资格预审申请文件,招标人不予受理。

4.1.4电子文件应在文件封面、授权委托书(如有)加盖电子印章。

4.2 电子文件的加密和数字证书认证

4.2.1电子文件应使用数字证书认证并加密。

4.2.2未按本章4.2.1条款要求加密数字证书认证的文件,招标人不予受理。

4.3 资格预审申请文件的递交

4.3.1 申请截止时间:见投标申请人须知前附表。

4.3.2 投标申请人递交资格预审申请文件的地点:见投标申请人须知前附表。

4.3.3 除投标申请人须知前附表另有规定的外,投标申请人所递交的资格预审申请文件不予退还。

4.3.4 逾期送达或者未送达指定地点的资格预审申请文件,招标人不予受理。

4.3.5电子文件应通过“陕西省建设工程招标投标管理信息网”在规定时间前上传,未上传电子文件的,视为逾期送达。

5.资格预审申请文件的审查

5.1资格审查委员会

5.1.1资格审查委员会由招标人依法组建,负责资格预审申请文件的审查。

5.1.2 资格审查委员会人数:见投标申请人须知前附表。

5.2 资格审查

资格审查委员会根据投标申请人须知前附表规定的方法和第三章“资格审查办法”中规定的审查标准,对所有已受理的资格预审申请文件进行审查。本资格预审文件中没有规定的方法和标准不得作为审查依据。

6. 通知和确认

6.1 通知

招标人在投标申请人须知前附表规定的时间内以书面形式将资格预审结果通知申请人,并向通过资格预审的申请人发出投标邀请书。

6.2 解释

应投标申请人书面要求,招标人应对资格预审结果作出解释,但不保证申请人对解释内容满意。

6.3 确认

通过资格预审的投标申请人收到投标邀请书后,应在投标申请人须知前附表规定的时间内以书面形式明确表示是否参加投标。在投标申请人须知前附表规定时间内未表示是否参加投标或明确表示不参加投标的,不得再参加投标。因此造成潜在投标人数量不足3个的,招标人重新组织资格预审。

7. 申请人的资格改变

通过资格预审的申请人组织机构、财务能力、信誉情况等资格条件发生变化,使其不再实质上满足第三章“资格审查办法”规定标准的,其投标不被接受。

8. 纪律与监督

8.1 严禁贿赂

严禁申请人向招标人、审查委员会成员和与审查活动有关的其他工作人员行贿。在资格预审期间,不得邀请招标人、审查委员会成员以及与审查活动有关的其他工作人员到申请人单位参观考察,或出席申请人主办、赞助的任何活动。

8.2 不得干扰资格审查工作

申请人不得以任何方式干扰、影响资格预审的审查工作,否则将导致其不能通过资格预审。

8.3 保密

招标人、资格审查委员会成员,以及与资格审查活动有关的其他工作人员应对资格预审申请文件的审查、比较进行保密,不得在资格预审结果公布前透露资格预审结果,不得向他人透露可能影响公平竞争的有关情况。

8.4 投诉

申请人和其他利害关系人认为本次资格预审活动违反法律、法规和规章规定的,有权向有关行政监督部门投诉。

9. 需要补充的其他内容

需要补充的其他内容:见投标申请人须知前附表。

 


 

第三章 资格审查办法

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1. 审查方法

资格审查委员会依据本章规定的审查标准和程序,对通过初步审查和详细审查的资格预审申请文件进行评审,按本章规定确定通过资格预审的投标申请人。

2. 审查标准

2.1 初步审查标准

初步审查标准:见资格审查办法。

2.2 详细审查标准

详细审查标准:见资格审查办法。

2.3 评分标准

评分标准:见资格审查办法。

3. 审查程序

3.1 初步审查

3.1.1 资格审查委员会依据本章第2.1款规定的标准,对资格预审申请文件进行初步审查。有一项因素不符合审查标准的,不能通过资格预审。

3.1.2 资格审查委员会可以要求申请人提交第二章“申请人须知”第3.2.3项至第3.2.7项规定的有关证明和证件的原件,以便核验。

3.2 详细审查

3.2.1资格 审查委员会依据本章第2.2款规定的标准,对通过初步审查的资格预审申请文件进行详细审查。有一项因素不符合审查标准的,不能通过资格预审。

3.2.2 通过详细审查的申请人,除应满足本章第2.1款、第2.2款规定的审查标准外,还不得存在下列任何一种情形:

1)不按资格审查委员会要求澄清或说明的;

2)有第二章“申请人须知”第1.4.3项规定的任何一种情形的;

3)在资格预审过程中弄虚作假、行贿或有其他违法违规行为的。

3.3 资格预审申请文件的澄清

在资格审查过程中,资格审查委员会可以书面形式,要求申请人对所提交的资格预审申请文件中不明确的内容进行必要的澄清或说明。申请人的澄清或说明采用书面形式,并不得改变资格预审申请文件的实质性内容。申请人的澄清和说明内容属于资格预审申请文件的组成部分。招标人和资格审查委员会不接受申请人主动提出的澄清或说明。

3.4

3.4.1采用有限数量制的通过详细审查的投标申请人不少于3个且没有超过本章规定数量的,均通过资格预审,不再进行评分。

3.4.2采用有限数量制的通过详细审查的投标申请人数量超过本章规定数量的,资格审查委员会依据本章评分标准进行评分,按得分由高到低的顺序进行排序。

3.4.3采用合格制的,经资格审查委员会评审凡符合本章规定审查标准的投标申请人均通过资格预审。

4. 审查结果

4.1提交审查报告

资格审查委员会按照本章第3条规定的程序对资格预审申请文件完成审查后,确定通过资格预审的申请人名单,并向招标人提交书面审查报告。

资格审查委员会提交的书面审查报告,主要包括以下基本内容:(1)基本情况和数据表;(2)资格审查委员会名单;(3)澄清、说明、补正事项纪要等;(4)审查过程、未通过资格审查的情况说明、通过评审的申请人名单;(5)其他需要说明的问题。

4.2重新进行资格预审或招标

通过资格预审的申请人的数量不足3个的,招标人重新组织资格预审。


 

第四章 资格预审申请文件格式

 


 

 

 

 

            (项目名称)            标段施工招标

 

 

资格预审申请文件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

申请人:            (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:            (签字)

                 

 


 

   

 

一、资格预审申请函

二、法定代表人身份证明

二、授权委托书

三、联合体协议书

四、申请人基本情况表

五、近年财务状况表

六、近年完成的类似项目情况表

七、正在施工的和新承接的项目情况表

八、近年发生的诉讼及仲裁情况

九、其他材料

十、扫描件

1:拟投入主要施工机械设备情况表

:2:拟投入项目管理人员情况表

3:主要项目管理人员简历表

4:承诺书

 

 


 

一、资格预审申请函

 

            (招标人名称):

1、按照资格预审文件的要求,我方(申请人)递交的资格预审申请文件及有关资料,用于你方(招标人)审查我方参加            (项目名称)            标段施工招标的投标资格。

2、我方的资格预审申请文件包含第二章“申请人须知”第3.1.1项规定的全部内容。

3、我方接受你方的授权代表进行调查,以审核我方提交的文件和资料,并通过我方的客户,澄清资格预审申请文件中有关财务和技术方面的情况。

4、你方授权代表可通过            (联系人及联系方式)得到进一步的资料。

5、我方在此声明,所递交的资格预审申请文件及有关资料内容完整、真实和准确,且不存在第二章“申请人须知”第1.4.3项规定的任何一种情形。

 

 

 

申请人:                            (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:              (签字)

        话:                                 

        真:                                 

申请人地址:                                   

邮政编码:                                     

                 

 

                        

 


 

二、法定代表人身份证明

 

申请人名称:                        

单位性质:                          

成立时间:                    

经营期限:           

姓名:         性别:          年龄:         职务:         

                   (申请人名称)的法定代表人。

特此证明。

 

 

                     申请人:           (盖单位章)

                                           

 


 

二、授权委托书

 

本人       (姓名)系       (申请人名称)的法定代表人,现委托       (姓名)为我方代理人。代理人根据授权,以我方名义签署、澄清、递交、撤回、修改       (项目名称)       标段施工招标资格预审申请文件,其法律后果由我方承担。

    委托期限:      

代理人无转委托权。

附:法定代表人身份证明

 

申请人:                      (盖单位章)

 

法定代表人:                      (签字)

 

身份证号码:                           

 

委托代理人:                      (签字)

   

身份证号码:                           

 

 

                    


 

三、联合体协议书

 

      (所有成员单位名称)自愿组成      (联合体名称)联合体,共同参加      (项目名称)      标段施工招标资格预审和投标。现就联合体投标事宜订立如下协议。

1      (某成员单位名称)为      (联合体名称)牵头人。

2、联合体牵头人合法代表联合体各成员负责本标段施工招标项目资格预审申请文件、投标文件编制和合同谈判活动,代表联合体提交和接收相关的资料、信息及指示,处理与之有关的一切事务,并负责合同实施阶段的主办、组织和协调工作。

3、联合体将严格按照资格预审文件和招标文件的各项要求,递交资格预审申请文件和投标文件,履行合同,并对外承担连带责任。

4、联合体各成员单位内部的职责分工如下:                  

5、本协议书自签署之日起生效,合同履行完毕后自动失效。

6、本协议书一式   份,联合体成员和招标人各执一份。

 

备注:本协议书由委托代理人签字的,应附法定代表人签字的授权委托书。

 

牵头人名称:                            (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:                   (签字)

 

成员一名称:                              (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:                    (签字)

 

成员二名称:                              (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:                    (签字)

……

 

                      


 

四、申请人基本情况表

 

申请人名称

注册地址

邮政编码

联系方式

联系人

 

组织结构

法定代表人

姓名

技术职称

电话

技术负责人

姓名

技术职称

电话

成立时间

员工总人数:

企业资质等级

其中

项目经理

营业执照号

高级职称人员

注册资金

中级职称人员

开户银行

初级职称人员

账号

 

经营范围

备注

附:营业执照、资质证书、安全生产许可证复印件并加盖单位红章

 

附:项目经理简历表

项目经理应附建造师执业资格证书、注册证书、安全生产考核合格证书、身份证、职称证、学历证复印件或扫描件以及未担任其他在施建设工程项目项目经理的承诺,管理过的类似项目业绩须附合同协议书或竣工验收备案登记表复印件或扫描件(类似项目限于以项目经理身份参与的项目)。所有复印件加盖单位红章

 

年 龄

学 历

 

职 务

拟在本合同任职

毕业学校

      年毕业于            学校        专业

主要工作经历

 

参加过的类似项目

担任职务

发包人及联系电话

 


 

五、近年财务状况表

 

近年财务状况表指经过会计师事务所或者审计机构的审计的财务会计报表,以下各类报表中反映的财务状况数据应当一致,如果有不一致之处,以不利于申请人的数据为准。

(一)近年资产负债表

(二)近年利润表

(三)近年现金流量表

(四)财务状况说明书

 


 

六、近年完成的类似项目情况表

 

项目名称

项目所在地

发包人名称

发包人地址

发包人电话

合同价格

开工日期

竣工日期

承担的工作

工程质量

项目经理

技术负责人

总监理工程师及电话

项目描述

备注

注:1.每张表格只填写一个工程项目,并标明表序。

    2. 类似项目业绩须附合同协议书和竣工验收备案登记表复印件。


 

七、正在施工的和新承接的项目情况表

 

项目名称

项目所在地

发包人名称

发包人地址

发包人电话

签约合同价

开工日期

计划竣工日期

承担的工作

工程质量

项目经理

技术负责人

总监理工程师及电话

项目描述

备注

注:1.每张表格只填写一个工程项目,并标明表序。

    2. 正在施工和新承接项目须附合同协议书或者中标通知书复印件或扫描件。

 

八、近三年发生的诉讼及仲裁情况

 


 

九、其他材料

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

十、扫描附件

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

注:1.盖法人章或职业章彩色扫描件

    2.每件附件限制大小不能大于5M

 

 

附表1

拟投入主要施工机械设备情况表

机械设备名称

型号规格

 

目前状况

 

现停放地点

 

注:“目前状况”应说明已使用所限、是否完好以及目前是否正在使用,“来源”分为“自有”和“市场租赁”两种情况,正在使用中的设备应在“备注”中注明何时能够投入本项目。

 

 

 

附表2

拟投入项目管理人员情况表

姓名

性别

年龄

职称

专业

资格证书编号

拟在本项目中

担任的工作或岗位

 

 

 

附表3

主要项目管理人员简历表

岗位名称

   

   

   

毕业学校

学历和专业

毕业时间

拥有的执业资格

专业职称

执业资格证书编号

工作年限

 

注:主要项目管理人员指项目副经理、技术负责人、合同商务负责人、专职安全生产管理人员等岗位人员。应附注册资格证书、身份证、职称证、学历证复印件或扫描件,专职安全生产管理人员应附有效的安全生产考核合格证书,主要业绩须附合同协议书复印件或扫描件。

 

附表4

 

承诺书

 

                     (招标人名称):

 

我方在此声明,我方拟派往         (项目名称)      标段(以下简称“本工程”)的项目经理          (项目经理姓名)现阶段没有担任任何在施建设工程项目的项目经理。

我方保证上述信息的真实和准确,并愿意承担因我方就此弄虚作假所引起的一切法律后果。

 

 

特此承诺

 

 

申请人:                      (盖单位章)

法定代表人或其委托代理人:        (签字)